HPV (Human papilloma virus) denumeşte un grup de virusuri ADN care cuprinde peste 150 de tulpini diferite, dintre care peste 40 infectează tractul genital şi se transmit pe cale sexuală.

Pe baza asocierii lor cu cancerul genital, virusurile HPV se clasifică în tipuri cu risc scăzut şi tipuri cu risc înalt. Există şi o categorie cu risc considerat mediu, din care fac parte tipurile 53 şi 26.

Cercetările epidemiologice au inclus inițial 13 tipuri HPV în categoria cu risc înalt (oncogen): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Studii recente introduc și alte tipuri HPV în etiologia unor cancere de col uterin (HPV 26, 53, 66 şi 82).

Cele mai multe infecţii HPV sunt benigne, asimptomatice şi trecătoare. Peste 40% din infecţiile HPV sunt infecţii multiple, cu două sau mai multe tipuri de HPV.

Aproximativ 70% din femeile infectate devin HPV negative într-un interval de 6-12 luni şi la aproximativ 80% HPV se negativează într-un interval de doi ani. Unele femei cu infecţie tranzitorie HPV pot dezvolta modificări citologice (ASC-US, LSIL), care regresează spontan.

Numai aproximativ 20% din femeile infectate cu HPV cu risc înalt dezvoltă infecţii persistente. Acestea au riscul cel mai mare de a dezvolta leziuni precanceroase sau cancer de col uterin.

Infecția cu tulpini cu risc scăzut poate determina apariția de condiloame genitale (leziuni benigne) localizate preponderent în regiunea vulvară, dar și la nivelul mucoasei vaginale sau cervicale. Aproximativ 1-2 % din populaţie are condiloame genitale.

Mecanismul prin care infecţia HPV dispare este reprezentat de dezvoltarea progresivă a unui răspuns imun. Cu toate acestea, este posibil ca virusul să rămână într-o formă latentă nedetectabilă, din care să se reactiveze la distanţă de ani de zile, fapt ce explică detectarea virusului la femei în vârstă, cu relaţii reciproc monogame.

Infecţia cu HPV este foarte răspândită. Se estimează că 80% din populaţia activă sexual, femei şi bărbaţi, se poate infecta cu HPV pe parcursul vieţii. Este cea mai frecventă infecţie virală transmisă sexual şi probabil cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală.

Cele mai multe persoane nu află niciodată că au trecut prin această infecţie deoarece nu au condiloame, rezultate citologice anormale sau alte manifestări ale infecţiei pe care le-ar putea identifica.

Infecţia se transmite de obicei în timpul contactului sexual vaginal, anal sau oral cu o persoană infectată.

• Perioada de timp de la expunerea la HPV până la apariţia de condiloame (incubaţia) variază în general între 4 săptămâni şi 8 luni. Totuşi, la unele persoane HPV poate rămâne mulţi ani în stare latentă înainte de a provoca apariţia unor condiloame sau leziuni ale colului uterin şi prin urmare va fi depistat mult timp după contactarea infecţiei. Ţinând cont de acest aspect, atunci când apar condiloame la o singură persoană dintr-un cuplu stabil partenerul nu trebuie blamat sau acuzat de infidelitate.

• Schimbarea partenerului reprezintă un risc pentru noul partener atâta timp cât condiloamele nu s-au vindecat.
• Atunci când unul dintre partenerii dintr-un cuplu stabil are condiloame este foarte probabil că şi celălalt partner să prezinte infecție cu HPV, riscul unei persoane de a face condiloame genitale în urma unui contact sexual cu o persoană care are infecţia fiind de aproximativ 65%. Expunerea repetată la acelaşi virus prin contact neprotejat cu acelaşi partener nu accentuează infecţia şi nu influenţează timpul de vindecare a ei. Dispariţia condiloamelor depinde mai ales de răspunsul imun al organismului şi de succesul tratamentului aplicat. Cu toate acestea se recomandă utilizarea metodelor de protecție în cazul în care unul din parteneri are condiloame chiar și după tratarea sau dispariția acestora.

• După eradicarea infecţiei, sistemul imun va împiedica apariţia unei boli cu acelaşi tip de HPV. Totuşi, o altă tulpină poate fi contactată de la un partener nou şi prin urmare o nouă infecţie cu HPV, faţă de care imunitatea dobândită pentru primul tip să nu ofere protecţie suficientă.
• Riscul contactării unei infecții cu HPV crește odată cu numărul de parteneri sexuali, dar infecţia poate fi prezentă şi la femei care au avut un singur partener.

• Este dovedit faptul că utilizarea prezervativului scade expunerea la virus şi încărcătura virală, dând astfel şanse sporite sistemului imunitar să elimine virusul.

Prezervativul nu oferă protecţie completă pentru infecţia cu HPV, deoarece condiloamele pot fi localizate şi pe tegumentele neprotejate de el. El oferă însă o excelentă protecţie faţă de celelalte boli cu transmitere sexuală, motiv pentru care este recomandat să fie utilizat.

Transmiterea non-sexuală

HPV se regăseşte în lenjeria intimă contaminată, costumele şi prosoapele de baie, care nu trebuie împrumutate niciodată.

• Deși nu există dovezi clare că prosoapele, piscinele, saunele sau scaunele de toaletă contaminate pot transmite virusul, există unele cazuri de leziuni induse de HPV inexplicabile, astfel încât trebuie luată în considerare şi posibilitatea unei transmiteri pe cale non-sexuală.

• Tratamentul condiloamelor se poate face cu succes pe parcursul sarcinii. Uneori, infecţia cu HPV se poate transmite de la mamă la copil în timpul naşterii, prin contactul fătului cu mucoasele și tegumentele infectate ale mamei. Acest lucru poate duce apariţia la copii a unor mici infecţii laringiene sau conjunctivale. Papilomatoza laringiană, cea mai severă formă de infecție HPV la copilul, este extrem de rară (4,3 cazuri la 100.000 de copii). Transmiterea virusului pe cale placentară de la mamă la făt nu a fost deocamdată demonstrată.

Durata infecției cu HPV

Marea majoritate (80%) din persoanele cu rezultat pozitiv la o testare pentru HPV dezvoltă un răspuns imun eficient şi devin HPV negative la acelaşi tip de testare după o perioadă cuprinsă între 6 luni şi 2 ani.

Nu este cunoscut dacă negativarea testului HPV este rezultatul unei eliminări complete a virusului sau dacă HPV a rămas în celule într-un număr prea mic de copii virale pentru a putea fi detectat chiar de cele mai sensibile teste (în stare “latentă”).

Important din punct de vedere practice este că negativarea testului înseamnă și lipsa contagiozității.

 

În cazul unei infecții latente putem asista la o dezvoltare a unei infecții subclinice sau chiar clinice în condițiile scăderii imunității generată de diverse boli, stress, suprasolicitare).

Prin urmare, apariţia condiloamelor sau a leziunilor cervicale nu este legată întotdeauna de dobândirea unei infecţii HPV noi.

În majoritatea cazurilor HPV determină o infecţie de scurtă durată care nu produce simptome şi trece de la sine, deoarece sistemul imun suprimă şi elimină virusul.

• Tulpinile HPV cu risc scăzut (cum ar fi 6, 11, 42, 43, 44) pot duce fie la apariţia condiloamelor genitale (negi, papiloame, veruci), fie la apariţia unor leziuni minore ale colului uterin (displazia simplă sau CIN I – care se poate trata sau regresează în mod spontan), fie la unele modificări trecătoare în rezultatul citologiei Babeş-Papanicolau (un rezultat ASCUS sau LSIL).

În majoritatea cazurilor, condiloamele genitale nu duc la cancer, nu se transformă şi nu predispun la cancer. În schimb, condiloamele produc uneori o senzaţie de disconfort, mâncărime sau usturime.

• Tulpinile HPV cu risc înalt pot produce atât condiloame, cât şi leziuni mai importante (precanceroase sau cancer) la nivelul colului uterin. O mare parte a acestor leziuni regresează spontan. Marea majoritate a femeilor cu infecţie HPV cu risc înalt nu face niciodată cancer de col uterin.

Testul de detecţie a grupului de HPV cu risc înalt cu genotipare simultană pentru tipurile 16 şi 18.

Prin această metodă se detectează principalele 14 tipuri de HPV cu risc oncogen.

Dintre acestea, 12 tipuri (respectiv 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 şi 68) sunt analizate ca grup, iar tipurile 16 şi 18, de care se leagă riscul cel mai înalt oncogen se identifică individual.

Rezultatul testului este pozitiv dacă în proba analizată sunt prezente:
– unul sau mai multe tipuri HPV dintre cele 12 incluse în amestecul care formează grupul de tipuri cu risc testat (fără să aflăm exact despre ce tip sau tipuri este vorba)
– numai tipul16
– numai tipul 18
– orice combinaţie între grup şi cele două genotipuri individualizate

Rezultatul testului este negativ, dacă în proba pacientei nu se identifică niciunul dintre cele 14 tipuri cu risc testate. Un test negativ nu exclude complet diagnosticul de infecție HPV, ci înseamnă că nu este infecție cu una dintre tulpinile testate.

Faţă de generaţia anterioară de teste de detecţie a grupului HPV cu risc care nu individualiza tipurile cele mai agresive, metoda descrisă mai sus aduce medicilor informaţia care permite stratificarea riscului pacientelor pentru precancer şi cancer cervical, esenţială în luarea deciziei potrivite, mai ales în cazul pacientelor HPV pozitive, cu citologie negativă. Riscul cel mai mare de dezvoltare a cancerului de col apare în cazul infecției cu tulpinile 16 sau 18.

Testul de detecţie a grupului de HPV cu risc înalt cu genotipare simultană pentru tipurile 16 şi 18 poate fi recomandat de medicul de familie sau medicul ginecolog în următoarele situaţii:

•  în depistarea de rutină (screening), asociat cu examenul citologic Babeș-Papanicolaou la femeile peste 30 de ani;

• pentru elucidarea diagnosticului şi stabilirea conduitei potrivite în anumite situaţii care apar în cursul investigaţiilor clasice (ex. rezultatul citologic ASC-US la femei peste 21 de ani, rezultatul citologic ASCUS sau LSIL la femei în postmenopauză, discordanțe între evaluarea citologică și cea colposcopică);

• pentru supravegherea vindecării după tratamentul leziunilor precanceroase (conizaţie sau excizie diatermică).

Testul de genotipare

Prin această metodă se detectează 37 tipuri de HPV care au grade diferite de risc oncogen (clasificate ca risc înalt, mediu şi scăzut) şi anume: 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73 (MM9), 81, 82 (MM4), 83 (MM7), 84 (MM8), IS39 şi CP6108.

Rezultatul arată dacă infecţia este unică sau multiplă, identifică şi nominalizează tipul sau tipurile de HPV prezente în proba analizată şi precizează categoria de risc din care acestea fac parte.

Spre deosebire de testul de detecţie a grupului de HPV cu risc înalt cu genotipare simultană pentru tipurile 16 şi 18 descris mai sus, testul de genotipare este foarte sensibil, adică detectează şi infecţiile genitale pasagere cu HPV, nu numai riscul de precancer şi cancer de col uterin.
Interpretarea semnificaţiei rezultatelor genotipării HPV se face numai de către medicul care a recomandat această testare, prin corelare cu patologia cervicală anterioară, rezultatele testărilor HPV precedente, vârsta pacientei şi rezultatele evaluării citologice şi colposcopice curente.

Testul de genotipare HPV este util în următoarele situaţii particulare:

• evaluarea riscului de precancer și cancer de col (prin identificarea şi monitorizarea infecţiei HPV persistente);

• evaluarea riscului de recidivă după tratament conservator pentru precancer (prin diferențierea între infecția persistentă și infecții nou apărute);

• stratificarea riscului pacientelor cu infecţie HPV multiplă;

• monitorizarea pacientelor vaccinate HPV;

Testul HPV la femeile sub 30 de ani

Infecţia cu HPV este foarte frecventă la femei sub 30 de ani. La această vârstă virusul dispare de obicei de la sine, fără a crea probleme. De altfel, cancerul de col este foarte rar la această vârstă. Femeile sub 30 de ani, la care infecţia este cel mai frecvent trecătoare, nu au de obicei nevoie să facă testul HPV.

Excepţia acceptată internaţional o reprezintă rezultatul examenului citologic etichetat ASC-US. În acest caz, testul HPV poate ajuta la determinarea riscului de a dezvolta o boală a colului uterin, fiind demonstrat faptul că aproximativ jumătate din rezultatele ASC-US au drept cauză o infecţie cu HPV. Dacă testul HPV este pozitiv, sunt necesare investigaţii ulterioare (colposcopie). Dacă testul HPV este negativ, supravegherea ulterioară cu examen citologic este suficientă.

De asemenea, testarea HPV poate aduce informaţii importante în cazul persoanelor care doresc sa se vaccineze anti HPV indiferent de vârsta lor.
Testul HPV la femeile peste 30 de ani

Literatura de specialitate arată faptul că la femeile de peste 30 de ani, pe măsura înaintării în vârstă, prezenţa virusului HPV este din ce în ce mai rară, în timp ce frecvenţa apariţiei cancerului de col este din ce în ce mai mare. HPV rămâne uneori ani de zile în stare latentă fără a produce modificări detectabile citologic sau colposcopic.

Precursorii de cancer şi cancerul colului uterin apar numai în cazul persistenţei infecţiei cu tipuri de HPV cu risc înalt.

Un test HPV pozitiv la o femeie peste 30 de ani reprezintă cu mare probabilitate o infecţie persistentă şi prin urmare riscul de a dezvolta leziuni precanceroase sau cancer.
Riscul este apreciat în literatura de specialitate la aproximativ 20%, respectiv una din 5 femei cu vârstă de peste 30 de ani şi citologie normală, dar cu testul HPV pozitiv poate dezvolta o leziune precanceroasă de col uterin sau cancer. Din acest motiv unele țări au trecut în cadrul screening-ului pentru cancerul de col uterin de la efectuarea testului Papanicolau la efectuarea testării HPV (sau ambele- co-testare) la femeile peste 30 de ani.